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小学生心理健康评定量表
作者:陈国豪    文章来源:小学政教    点击数:3102    更新时间:2011-3-31         ★★★

 小学生心理健康评定量表

学生概况表(教师用)
姓名:    性别:  年龄:  学校:         班级:     
是否班、队干部 :  学习成绩(好、中、差):  是否留级: 
有何特长:                         
填表日期        
评定人         
指导语:(1)这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。希望您能同我们密切合作,如实认真地加以评定。
(2)在您正式评定之前,请将教师用答卷正文前有关学生概况的项目填好,注意不要遗漏。
(3)请您仔细阅读量表中的每一道题目,然后根据您对学生的日常观察、了解情况,在答卷的相应题号右面,按照"经常、偶尔、没有"三个等级划"√"。
(4)量表的评定工作完成以后,请您在答卷右上角的相应栏目里填上填表日期和您的姓名。
  经常←……→没有
A1.不能正确认识字母或拼读音节。 经常  偶尔  没有
A2.不能正确辨认汉字。 经常  偶尔  没有
A3.不懂得数的大小和序列关系。 经常  偶尔  没有
A4.计算困难。 经常  偶尔  没有
A5.绘画时定位不准,涂色不合规范。 经常  偶尔  没有
A6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。 经常  偶尔  没有
A7.一提学习即心烦意乱。 经常  偶尔  没有
A8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。 经常  偶尔  没有
A9.不能按时交作业或作业质量差。 经常  偶尔 没有
A10.考试不及格。 经常  偶尔  没有
B11.遇到一点小事也担忧。 经常  偶尔  没有
B12.心神不定,坐立不安。 经常  偶尔  没有
B13.食欲不振,心慌气促。 经常  偶尔  没有
B14.头痛,失眠,汗多,尿频。 经常  偶尔  没有
B15.害怕上学,多方逃避。 经常  偶尔  没有
B16.不敢独自出家门。 经常  偶尔  没有
B17.一人独处时恐慌害怕。 经常  偶尔  没有
B18.无缘无故地闷闷不乐。 经常  偶尔  没有
B19.精力下降,活动减少。 经常  偶尔  没有
B20.受到重大刺激不激动、不流泪。 经常  偶尔  没有
C21.心胸窄,猜疑。 经常  偶尔  没有
C22.依赖他人。 经常  偶尔  没有
C23.妒忌他人。 经常  偶尔  没有
C24.胆怯,害羞。 经常  偶尔  没有
C25.自卑,自责。 经常  偶尔  没有
C26.遇事犹豫不决。 经常  偶尔  没有
C27.固执,任性。 经常  偶尔  没有
C28.容易发火。 经常  偶尔  没有
C29.孤僻,不合群。 经常  偶尔  没有
C30.与人对立。 经常  偶尔  没有
D31.交新朋友困难。 经常  偶尔  没有
D32.在集体合场适应困难。 经常  偶尔  没有
D33.自我中心,不遵守集体规则。 经常  偶尔  没有
D34.不能融洽地与同学相处。 经常  偶尔  没有
D35.与教师或家长发生冲突。 经常  偶尔  没有
D36.被别人误解后耿耿于怀。 经常  偶尔  没有
D37.不能和常人一样与异性交往。 经常  偶尔  没有
D38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。 经常  偶尔  没有
D39.容易闯祸。 经常  偶尔  没有
D40.面对新环境(迁居、转学等)适应困难。 经常  偶尔  没有
E41.骂人。 经常  偶尔  没有
E42.搞恶作剧。 经常  偶尔  没有
E43.起哄,无理取闹。 经常  偶尔  没有
E44.打架斗殴。 经常  偶尔  没有
E45.故意破坏。 经常  偶尔  没有
E46.考试作弊。 经常  偶尔  没有
E47.说谎。 经常  偶尔  没有
E48.偷窃。 经常  偶尔  没有
E49.逃学。 经常  偶尔  没有
E50.离家出走。 经常  偶尔  没有
F51.习惯性眨眼。 经常  偶尔  没有
F52.习惯性皱眉或皱额。 经常  偶尔  没有
F53.习惯性努嘴或嗅鼻。 经常  偶尔  没有
F54.习惯性点头或摇头。 经常  偶尔  没有
F55.习惯性吞咽或打扼。 经常  偶尔  没有
F56.习惯性咳漱。 经常  偶尔  没有
F57.习惯性耸肩。 经常  偶尔  没有
F58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。 经常  偶尔  没有
F59.咬指甲。 经常  偶尔  没有
F60.吸烟或饮酒。 经常  偶尔  没有
G61.反复数课本或其他图书上人物的数目。 经常  偶尔  没有
G62.反复检查作业是否做对了。 经常  偶尔  没有
G63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。 经常  偶尔  没有
G64.一天洗手十几次,每次持续十几分钟。 经常  偶尔  没有
G65.注意力不集中,做事有头无尾。 经常  偶尔  没有
G66.上课时小动作多,干扰他人。 经常  偶尔  没有
G67.不分场合,特别好动。 经常  偶尔  没有
G68.做作业时边做边玩。 经常  偶尔  没有
G69.好冲动,行动鲁莽。 经常  偶尔  没有
G70.不知危险,好伤人或自伤。 经常  偶尔  没有
H71.尿床。 经常  偶尔  没有
H72.口吃。 经常  偶尔  没有
H73.入睡困难。 经常  偶尔  没有
H74.好沉默不语,甚至长时间一言不发。 经常  偶尔  没有
H75.睡觉不稳,好讲梦话。 经常  偶尔  没有
H76.睡觉时好磨牙。 经常  偶尔  没有
H77.睡觉时突然哭喊、惊叫。 经常  偶尔  没有
H78.睡觉时突然起床活动,醒后对此无记忆。 经常  偶尔  没有
H79.厌食、限食或拒食。 经常  偶尔  没有
H80.身体无病却反复呕吐。 经常  偶尔  没有

 

 

 

文章录入:陈国豪    责任编辑:小学政教 
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